Конституционно-правовая концепция развития регулирования общественных отношений при оказании медицинской помощи в современной России

Автор: Тимофеев И.В.

В настоящее время самостоятельные усилия каждого конкретного человека для сохранения его собственного здоровья практически всегда недостаточны. Многие аспекты здоровья человека полностью лежат в сфере современных медицинских высокотехнологических средств и методов. Поэтому медицинская помощь по существу предстает как результат объединения усилий человека и оказываемого ему медицинского содействия. Данное положение справедливо как в отношении большинства жизненных ситуаций, в которых встает вопрос о сохранении здоровья, так и в отношении отдельных периодов жизни современного человека.

Максимальная включенность медицинской помощи в процессы обеспечения широкого спектра жизненно важных интересов современного человека (способности к труду, рождению детей, заботы о детях и родителях и т.д.) приводит к тому, что любые изменения в механизме ее оказания способны самым непосредственным образом отразиться на качестве жизни.

Наглядным примером этому может служить так называемая реструктуризация медицинской помощи в сельской местности, которая привела к сокращению многих медицинских организаций, особенно фельдшерско-акушерских пунктов. В Российской Федерации, стране огромных территорий и расстояний с неразвитой системой коммуникаций и низкой плотностью населения, стратегия централизации отечественного здравоохранения с закрытием стационаров, отделений скорой помощи и фельдшерско-акушерских пунктов в целях укрупнения маломощных и недостаточно укомплектованных районных больниц выглядит малопродуманной. Результат этой малой продуманности лежит не только в области экономической целесообразности и политических резонов, но прежде всего в сфере человеческого существования[1], а зачастую и выживания. Отрадно, что в последнее время Министерство здравоохранения РФ серьезно пересмотрело проблемы реструктуризации медицинской помощи в сельской местности и, признав ее ошибочность, в настоящее время проводит политику восстановления медицинских учреждений на селе и поселениях с небольшим количеством жителей.

В то же время улучшение качества жизни человека, порождаемое самой медицинской помощью, с необходимостью требует совершенствование механизма ее оказания, и причиной тому не только естественное для человека желание жить лучше и дольше. Став неотъемлемым фактором общественного развития, медицина в известном смысле подчинила себе человека, сделав его зависимым от уровня развития медицинского знания и подвергнув его всем сопряженным с этим развитием рискам.

Так, увеличение продолжительности жизни, которое, безусловно, является одной из целей здравоохранения, привело к росту хронических заболеваний, тогда как существующие системы здравоохранения во всех странах организованы преимущественно таким образом, чтобы наиболее эффективно противодействовать острым состояниям, опасным для жизни. Примером, демонстрирующим сущность проблемы, является лечение больных ишемической болезнью сердца. Сегодня практически вся инфраструктура кардиологической помощи, включая механизмы материального и финансового обеспечения, повсеместно ориентирована на лечение инфаркта миокарда, а не на его предотвращение путем борьбы с факторами риска и доклинической диагностики значимых нарушений коронарного кровотока, доступных своевременному устранению еще до развития фатальных осложнений, когда снижения уровня болезни не происходит[2].

Таким образом, в современном обществе медицинская помощь — это не просто категория, определяющая содержание отношений между врачом и пациентом. Это общественная, а не только субъективная величина. И дело не столько в том, что от здоровья каждого отдельного гражданина зависит "здоровье" общества, сила и успехи государства. Сегодня без профессионального содействия в сохранении здоровья для человека становится объективно невозможным достижение физического, психического и социального благополучия (здоровья).

Рассматривая ситуацию в конституционном измерении, можно утверждать, что здоровье человека является естественным условием осуществления провозглашенных Конституцией РФ прав и свобод личности, а стало быть, естественным условием достойной жизни. Другими словами, реализация предусмотренного положениями ст. 41 (ч. 1) Конституции РФ права на охрану здоровья и медицинскую помощь находится в самой непосредственной взаимосвязи с такой конституционной ценностью, как достоинство личности (ст. 21 Конституции РФ).

Достоинство личности, как неоднократно указывал Конституционный Суд РФ в своих решениях[3], является основой всех прав и свобод человека и необходимым условием их существования и соблюдения. Государство, в силу положений ст. 21 Конституции РФ, обязано охранять достоинство личности во всех сферах, чем утверждается приоритет личности и ее прав, в то время как на законодателя возлагается обязанность соотносить свою деятельность с принципом признания достоинства личности.

Задумываясь о поиске основ конституционно-правовой концепции регулирования отношений, связанных с оказанием медицинской помощи, следует исходить из того, что поскольку медицинская помощь по своему предназначению направлена на восполнение объективно недостаточных усилий человека по сохранению своего здоровья, постольку законодатель, следуя в том числе принципу признания достоинства личности, должен стремиться к созданию правовых механизмов, обеспечивающих, во-первых, саму возможность восполнить упомянутые усилия и, во-вторых, восполнить эти усилия на достаточном уровне. Отсюда в конституционно-правовом смысле доступность медицинской помощи (далее — ДМП), на наш взгляд, является одной из характеристик, предполагающих возможность восполнить недостаточные усилия человека по охране своего здоровья, а качество медицинской помощи (далее — КМП) — характеристикой, отражающей потребность в восполнении упомянутых усилий на соответствующем уровне.

Конституция РФ (ст. 7) закрепила принцип социального государства, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. При этом положениями ч. 1 ст. 41 упомянутого учредительного акта в числе основных прав и свобод закрепляется право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, в котором закреплены определяющие содержание данного права конституционные идейно-концептуальные представления о человеке, его правах и свободах как высшей ценности (ст. 2).

Известно, что правовая реальность формируется и изменяется конституционно-учредительным воздействием, а конкретно-нормативное наполнение законодательных и иных актов в области охраны здоровья и медицинской помощи должно равняться на ценностные ориентации людей и не может учитывать только государственные нужды (точнее сказать, может, но это чревато рисками утраты соционормативности действующего права и конституции, как его основы, примеры чего мы без труда находим в политико-правовой истории Российского (Советского) государства).

С аксиологических позиций сущность медицинской деятельности как сферы отношений людей a priori состоит в том, что медицинская помощь должна быть доступной и качественной. Только в таких случаях она может оказать позитивное влияние на здоровье человека. Прямая связь медицинской помощи и конституционной ценности — здоровья человека однозначно определяет конституционное значение таких характеристик медицинской помощи, как доступность и качество. Сущностное значение указанных характеристик заключается в том, что если не обеспечиваются ДМП и КМП, это ведет к ненадлежащей реализации соответствующего субъективного права (заметим, что с медико-юридической точки зрения ненадлежащая реализация права на медицинскую помощь фактически означает негативное влияние на здоровье человека с причинением прямого или косвенного (в том числе отложенного) вреда здоровью).

Практическим следствием приведенных рассуждений являются концептуальные представления, согласно которым характеристики медицинской помощи "доступность" и "качество" должны пониматься как имманентно включенные в конституционную формулу ч. 1 ст. 41 Конституции РФ. Это подразумевает соответствующее проявление учредительной, аксиологической, регулятивной, гарантирующей и охранительной функций Конституции РФ в конкретных правоотношениях, возникающих по поводу реализации права на охрану здоровья и медицинскую помощь. Изучение вопросов ДМП и КМП в контексте осуществления упомянутых функций Конституции РФ представляется востребованным направлением как в доктринальном, так и в практическом плане.

Полагаем, что текущее правовое регулирование, конкретизирующее конституционное право человека и гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь, дает основания для утверждения ДМП и КМП в качестве сущностных характеристик медицинской помощи.

Законодательно в настоящее время медицинская помощь является одним из видов медицинский деятельности наряду с медицинскими экспертизами, медицинскими осмотрами и медицинскими освидетельствованиями и др. (ч. 10 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее — Закон N 323-ФЗ)). Согласно п. 3 ст. 2 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь — это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Таким образом, понятие "медицинская услуга" выступает как более узкое понятие, чем "медицинская помощь". Другими словами, согласно положениям Закона N 323-ФЗ не всякая медицинская помощь является медицинской услугой. Аналогичным образом акценты в этом вопросе расставляет и Конституционный Суд РФ, который в Определении от 6 июня 2002 г. N 115-О[4] указал, в частности, что конституционное право на медицинскую помощь включает в себя право на получение медицинских услуг, которые не входят в гарантированный объем бесплатных медицинских услуг, предоставляемых за счет государства. Это фактически означает, что сама медицинская помощь состоит из части, которая оплачивается государством (бесплатно для пациента), и части, реализуемой без финансового участия государства.

Таким образом, предоставление медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи является одной из ключевых характеристик обеспечения ДМП, что подтверждено положением п. 5 ст. 10 Закона N 323-ФЗ. Но это также означает, что неправомерное взимание с граждан в государственных медицинских организациях денежных средств за медицинскую помощь, оказанную в гарантированном объеме в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, является прямым нарушением конституционного права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь.

К категориям медицинских вмешательств, входящим в гарантируемый государством объем медицинской помощи, относятся не только те вмешательства, которые перечислены в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и принимаемых на ее основе территориальных программах государственных гарантий оказания гражданам РФ безвозмездной медицинской помощи (включающие в себя территориальную программу ОМС). К таким категориям относятся также случаи экстренного оказания медицинской помощи. Нормой, изложенной в п. 2 ст. 11 и п. 4.1 ст. 32 Закона N 323-ФЗ, прямо установлено, что медицинская помощь в экстренной форме, т.е. в случаях, когда имеется угроза жизни пациента, оказывается медицинской организацией и медицинскими работниками безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. Это является прямой реализацией в отраслевом законодательстве конституционного права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь. Устанавливая приведенное правило, государство дополнительно взяло на себя ответственность за оказание бесплатной медицинской помощи в случаях угрозы жизни и здоровья пациента, прежде всего, в режиме оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

Законодательство определяет современные составляющие виды медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе и высокотехнологическая, медицинская помощь; скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь (ст. 32 Закона N 323-ФЗ). Согласно п. 5 ст. 2 Закона N 323-ФЗ выполняемые медицинскими работниками виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную и реабилитационную направленность применительно к конкретному пациенту, затрагивающие физическое и психическое состояние человека, обозначены термином "медицинское вмешательство". При этом медицинское невмешательство в рамках оказания медицинской помощи как правомерного, осознанного и регламентированного бездействия медицинского работника, являющего тактический прием при оказании медицинской помощи, следует отличать от неправомерного и в ряде случаев уголовно преследуемого явления неоказания помощи (ст. 124 УК РФ). Более того, даже поверхностный хронологический анализ количества времени, затраченного медицинским работником при оказании медицинской помощи, показывает, что в подавляющем числе случаев госпитализаций невмешательство доминирует над медицинским вмешательством. Это обусловлено тем, что в периоды своего бездействия (невмешательства) медицинский работник рассчитывает на самоорганизацию организма человека и самостоятельное восстановление его функций.

Ключевой новеллой законодательства стало объединение ДМП и КМП в одну нормативную конструкцию, которая получила признание в качестве одного из основных принципов охраны здоровья (п. 6 ст. 4 Закона N 323-ФЗ). Такой подход сам по себе требует осмысления с точки зрения правовых следствий — регулирующего, гарантирующего, ценностного воздействия на общественные отношения. В связи с этим уточнение содержания, специфики реализации, охраны и защиты конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь в настоящее время составляет актуальную и достаточно сложную для системного осмысления проблематику. Среди ключевых вопросов, которые должны быть разрешены наукой и практикой, следует, на наш взгляд, назвать следующие: природа сущностной и функциональной взаимосвязи КМП и ДМП; процесс генезиса относительно нового для отечественного медицинского права института "доступной и качественной медицинской помощи" через призму "обрастания" соответствующих принципов материально-правовыми и процессуальными (процедурными) нормами (стандартами, протоколами, нормативами, процедурами, регламентами и т.д.); соотношение публично-правовых и частноправовых механизмов охраны (в контексте предупреждения нарушения права) и защиты (в контексте восстановления нарушенного права) права на медицинскую помощь; соотношение КМП и медицинского невмешательства; механизм юридической ответственности в сфере оказания медицинской помощи главным образом с точки зрения определения соответствующих составов преступления (правонарушения) в качестве материальных или формальных, определения объективной и субъективной сторон соответствующих составов.

Серьезной правовой проблемой является то, что в законодательстве определения ДМП нет, хотя в специализированной справочной литературе понятие ДМП раскрывается достаточно однозначно как возможность получения необходимой медицинской помощи: своевременно, повсеместно, в достаточном объеме и на приемлемых условиях[5]. В п. 2 ст. 18 Закона N 323-ФЗ императивно отмечается, что право каждого на охрану здоровья обеспечивается в том числе и через такую составляющую, как оказание доступной и качественной медицинской помощи каждому. В п. же 1 ст. 19 Закона N 323-ФЗ определено, что "каждый имеет право на медицинскую помощь", хотя логичнее, по нашему мнению, эту норму было дополнить характеристиками ДМП и КМП: "каждый имеет право на доступную и качественную медицинскую помощь".

ДМП — весьма многоплановое понятие, которое в зависимости от области применения и, условно говоря, уровня его использования может приобретать значительно различающиеся смыслы: от широкого (обывательского) понимания как беспрепятственного и бесплатного доступа ко всем медицинским благам, даже без учета необходимости их использования, до более узкого — как возможности при необходимости пользования определенными видами медицинской помощи отдельными группами населения (с учетом социального статуса и наличия определенных заболеваний и др.), а также в зависимости от платности или бесплатности возможности ее оказания.

В целом гарантирующее значение ДМП для граждан определяется конституционным закреплением положений о бесплатном оказании медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ), в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и территориальными программами государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (п. 2 ст. 19 Закона N 323-ФЗ). Кроме того, здесь же сформулировано, что каждый имеет право "на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования".

В соответствии с Конституцией РФ (ст. 19, 41 и др.) государство обязуется гарантировать каждому реализацию права на охрану здоровья и медицинскую помощь (непременно в условиях ее доступности и качества) независимо от расы, пола, национальности, языка, социального происхождения, места жительства и т.д. В этой связи под ДМП нами понимается возможность человека в случае необходимости свободно обращаться к службам здравоохранения вне зависимости от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров. Однако, как уже было сказано, достаточно часто ДМП сводится к упрощенному пониманию "доступности" как "бесплатности" медицинской помощи, что не одно и то же. Прежде всего потому, что само понятие "бесплатность" не подразумевает обязательного оказания медицинской помощи в момент обращения за ней, в то время как ДМП вполне можно интерпретировать и так.

Такие же рассуждения можно отнести и к КМП. Однако законодателем в соответствии с требованиями ч. 3 и 4 ст. 64 Закона N 323-ФЗ предписаны два варианта главного инструмента КМП, ее экспертизы. Первый вариант экспертизы КМП проводится в рамках программы ОМС, которую вправе осуществлять только страховые медицинские организации и фонды ОМС в соответствии с законодательством РФ об ОМС. Второй вариант (вне рамок программ ОМС) должен проводиться в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (Минздравом России). Таким образом, законодателем предполагается, что может быть возможность различного правового регулирования экспертизы КМП (в рамках ОМС и вне рамок ОМС).

Полагаем, что такое различие правового регулирования в данной сфере экспертизы КМП не соответствует Конституции РФ. Получается, что в зависимости от бесплатности или платности медицинской помощи регулирование экспертизы КМП может быть разное? Это, с нашей точки зрения, прямо нарушает конституционный принцип равенства, а также конституционно значимый принцип "доступность и качество медицинской помощи", закрепленный в ч. 6 ст. 4 Закона N 323-ФЗ. При этом выходит, что качественная медицинская помощь, будучи ключевым понятием — индикатором соблюдения прав человека в сфере здравоохранения, гарантированных Конституцией РФ, ставится в зависимость от характера ее оплаты. Кроме того, полагаем, что с учетом современного определения "качества медицинской помощи" (п. 21 ст. 2 Закона N 323-ФЗ) критерии КМП должны быть едины как для медицинской помощи, оказываемой в условиях ОМС, так и без этих условий.

Законодатель в ст. 10 Закона N 323-ФЗ установил, чем определяется ДМП и КМП. Так, согласно п. 1, 2 и 6 ст. 10 ДМП напрямую связана с организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения, а также с соответствующим количеством и уровнем подготовки медицинских работников и материально-техническим оснащением медицинских организаций (помещениями, оборудованием, расходными средствами и т.п.) для оказания медицинской помощи.

Обеспечению ДМП и КМП также способствует обязательное применение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (п. 4 ст. 10 Закона N 323-ФЗ). Это во многом связано с тем, что согласно ч. 1 ст. 37 Закона N 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также на основе стандартов медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями.

Легальное определение КМП, по нашему мнению, требует серьезной доработки с целью соответствия современным международным требованиям. Согласно рекомендациям экспертных групп Европейского регионального бюро ВОЗ "Принципы обеспечения качества"[6] при формировании индивидуальных и общих программ КМП необходимо учитывать и оценивать четыре компонента:

1) соблюдение медицинских технологий (выполнение врачебного процесса);

2) оптимальность использования ресурсов;

3) риск травм и заболеваний в результате медицинского вмешательства;

4) удовлетворенность потребителя (пациента) медицинским обслуживанием.

Пункт 21 ст. 2 Закона N 323-ФЗ содержит похожее по форме, но не смыслу определение понятия "качество медицинской помощи". В нем под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата. Однако это определение нуждается в серьезной доработке доктринального характера.

В связи с изложенным под медицинской помощью предлагается понимать комплекс доступных и качественных медицинских (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных) правомерных вмешательств и невмешательств, которые направлены на поддержание и (или) восстановление здоровья.

В свою очередь, под ДМП предлагается понимать возможность в случае необходимости (показанности) получения пациентом качественной медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией и медицинским работником по выбору пациента, при наличии его информированного добровольного согласия и с соблюдением врачебной (медицинской) тайны, независимо от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров.

Под КМП предлагается понимать совокупность характеристик медицинской помощи, отражающих правильность выбора с учетом показанности и выполнения медицинского вмешательства, а также степень позитивного влияния на исход.

При этом под необходимостью медицинской помощи предлагается понимать ситуацию, когда сохранение (поддержание), укрепление и (или) восстановление здоровья человека обусловлено предоставлением ему медицинских (профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных) вмешательств (невмешательств). Таким образом, своевременность, т.е. необходимость действия (бездействия) медицинского работника в конкретный момент времени оказания медицинской помощи, рассматривается в качестве критерия ДМП, а не критерия КМП, как это осуществлено в настоящее время.

В этой связи предлагается внести соответствующие изменения в положения п. 21 ст. 2 Закона N 323-ФЗ, закрепив в нем указанное определение доступности медицинской помощи и исключив критерий своевременности из определения качества медицинской помощи.

Объективным основанием для права каждого на доступную и качественную медицинскую помощь выступают прежде всего теоретические представления (медицинские знания), выработанные в сфере медицинской деятельности. Такие представления, по существу, задают систему координат, определяющих принципиальную возможность медицинской практики, а стало быть, возможность реализации и в ряде случаев защиты права на доступную и качественную медицинскую помощь. При этом само правовое регулирование медицинской помощи рассматривается одновременно как результат и предпосылка (постольку, поскольку определяет юридически допустимые рамки) развития медицинского знания и практики его применения. На примере рассматриваемого права очевиден механизм конституционализации общественных отношений "движением снизу" от фактического содержания общественных отношений, в которых определяющим является уровень развития медицинского знания и практики, к конституционно значимым принципам и объективированию содержания конституционных предписаний[7].

О специфическом характере развития права на доступную и качественную медицинскую помощь говорит и процесс юридизации терминологического аппарата медицинской деятельности, когда сформировавшиеся в медицинской практике понятия получают закрепление в нормах позитивного права. На сегодняшний день можно констатировать, что соответствующий терминологический аппарат находится в стадии активного формирования, что, на наш взгляд, свидетельствует о расширении и углублении процессов правовой институционализации рассматриваемой сферы общественных отношений.

Литература

1. Гаджиев Г.А. Правовые позиции Конституционного Суда Российской Федерации как новый источник российского гражданского права / Г.А. Гаджиев // Закон. 2006. N 11. С. 22 — 32.

2. Крусс В.И. Конституционный генезис современного медицинского права и проблемы злоупотребления правом / В.И. Крусс // Медичне право. 2010. N 5(1). С. 34 — 51.

3. Назаренко Г.И. Качество медицинской помощи: управление, измерение, безопасность, информация / Г.И. Назаренко, Е.И. Полубенцева. М.: Медицина XXI, 2004. 361 с.

4. Тимофеев И.В. Доступность и необходимость (показанность) медицинской помощи: конституционно-правовое содержание понятий / И.В. Тимофеев // Конституционное и муниципальное право. 2018. N 6. С. 20 — 25.

Рекомендуется Вам: