Автор: Малеина М.Н.
В настоящее время медицинская консультация имеет многогранную характеристику. Учитывая особенности разных видов медицинских консультаций, можно вводить и специальное правовое регулирование.
По адресату медицинские консультации можно подразделить на консультации, оказываемые гражданам, группам граждан, юридическим лицам, медицинским работникам (схема 1).
┌───────────────────────────────────────────┐ │ Медицинская консультация по адресату │ └─────────────────────┬─────────────────────┘ ┌─────────────────┬──────────┴────────┬───────────────────┐ ┌──────┴──────┐ ┌───────┴──────┐ ┌────────┴───────┐ ┌────────┴──────┐ │ гражданин │ │ группа │ │ юридическое │ │ медицинский │ │ │ │ граждан │ │ лицо │ │ работник │ └─────────────┘ └──────────────┘ └────────────────┘ └───────────────┘
Схема 1
Граждане получают медицинскую консультацию в рамках положений п. 5 ст. 19, п. 4 ст. 22, п. 1 ст. 51, п. 2 ст. 70 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"[1] о праве на получение консультаций. В контексте указанных норм можно понимать, что речь идет о консультации как лечащего врача, так и иного врача-специалиста.
Медицинское консультирование одновременно группы граждан допускается только в отдельных стандартах медицинской помощи. Так, стандарт специализированной медицинской помощи при синдроме зависимости, вызванном употреблением психоактивных веществ, и стандарт специализированной медицинской помощи при шизофрении, подострой фазе в условиях дневного стационара включают такие немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации, как групповое психологическое консультирование и семейное психологическое консультирование[2].
Юридические лица получают консультации от организаций здравоохранения в некоторых случаях в определенном объеме. Так, Центр консультационных услуг (подразделение ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве") предоставляет информацию юридическим лицам по вопросам: оформления и выдачи личных медицинских книжек, порядка прохождения предварительных при поступлении на работу и периодических профилактических медицинских осмотров, вакцинации работников эпидемиологически значимых профессий, проверки достоверности результатов медицинских осмотров и лабораторных исследований и некоторых других[3].
В связи с упоминанием юридических лиц как адресатов получения информации возникает вопрос об общих параметрах медицинской консультации по содержанию информации. Прежде всего, на наш взгляд, медицинское консультирование в узком смысле включает в себя разъяснение пациенту информации о состоянии его здоровья, методах лечения, последствиях медицинского вмешательства и результатах оказания медицинской помощи. В широком смысле медицинское консультирование предполагает представление сведений самим пациентам и организациям (прежде всего работодателям пациентов) о правах и обязанностях пациентов, их работодателей в отношениях с учреждениями здравоохранения по вопросам организации лечебного процесса, порядка прохождения профилактических осмотров, вакцинации, порядка предоставления документа в связи с временной нетрудоспособностью гражданина или по результатам экспертизы профессиональной пригодности.
Медицинские консультации могут быть адресованы медицинскому работнику при необходимости воспользоваться помощью другого врача одной или нескольких специальностей. Об этом прямо говорится в п. п. 3, 4 ст. 48, п. 2 ст. 70 Закона об основах охраны здоровья граждан: "лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента", "при необходимости созывает консилиум врачей" в медицинской организации либо вне ее стен. Хотя консилиум в законе характеризуется как совещание (т.е. равный с равным), но все-таки рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом. Поэтому есть основание делать вывод о том, что медицинскую консультацию принимает от своих коллег лечащий врач.
По способу осуществления медицинская консультация может проводиться устно при очной встрече выполняющего роль консультанта врача и пациента (или представителя организации-работодателя, или другого врача), по телефону, дистанционно через сайт в Интернете медицинской организации, с помощью телемедицины (схема 2).
┌──────────────────────────────┐ │ Медицинская консультация по │ │ способу осуществления │ └───────────────┬──────────────┘ ┌───────────────────┬────────┴─────────┬─────────────────┐ ┌───────┴───────┐ ┌───────┴──────┐ ┌─────────┴──────┐ ┌────────┴──────┐ │устно при очном│ │ │ │ │ │ с │ │ общении в │ │ по телефону │ │ через сайт в │ │использованием │ │ медицинской │ │ │ │ Интернете │ │ технологий │ │ организации │ │ │ │ │ │ телемедицины │ └───────────────┘ └──────────────┘ └────────────────┘ └───────────────┘
Схема 2
Ранее большинство медицинских консультаций проводились при очной встрече врача и пациента. Появление новых технологий или улучшение качества известных ранее средств связи привело к внедрению в практику иных форм передачи информации.
В соответствии с ч. 1 ст. 37 Закона об основах охраны здоровья граждан медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации. В отдельных (но не во всех) порядках оказания медицинской помощи прямо разрешается консультирование по телефону. Например, при отсутствии в структуре медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, специализированных токсикологических подразделений информационно-консультативная поддержка осуществляется информационно-консультативным токсикологическим центром (отделением) по телефону круглосуточно (п. 15 Приказа Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 925н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями")[4].
Органам государственной власти субъектов Российской Федерации делегированы полномочия в сфере охраны здоровья по установлению порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи медицинскими работниками медицинских организаций вне таких медицинских организаций, а также в иных медицинских организациях. В качестве примера возьмем Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 14 августа 2014 г. N 731 "Об организации "Информационно-консультативных пунктов" для консультирования взрослого населения города Москвы по телефону в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь"[5]. В нем Информационно-консультативному пункту поручен прием по телефону обращений взрослого населения с целью оказания информационно-консультативной помощи по вопросам организации оказания медицинской помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы; льготного лекарственного обеспечения граждан; действий граждан при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни и не требующих экстренной медицинской помощи. В то же время не допускается назначение лечения пациентам по телефону.
При отсутствии упоминания в Порядках и Стандартах федерального уровня и нормативных актах органов государственной власти субъектов Российской Федерации возможности телефонного медицинского консультирования такой способ является незаконным.
Медицинская консультация в широком смысле может быть дана через сайт медицинской организации в Интернете. Например, на сайте выложена информация об организации работы отделений, отдельных врачей, о подготовке пациента к некоторым процедурам. Существует разрыв между моментом размещения такой информации на сайте и моментом ознакомления с ней, соответственно, имеется риск использования устаревшей информации.
Консультации с использованием телемедицинских технологий регламентируются нормами ст. ст. 2, 36.2 Закона об охране здоровья граждан, Приказа Минздрава России от 30 ноября 2017 г. N 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий"[6] и отличаются проведением в режиме реального времени и (или) отложенных консультаций. Такие консультации могут быть организованы по схеме пациент — медицинская организация, медицинский работник — сторонняя медицинская организация. Впечатляет объем сведений, которые должны быть предоставлены консультирующей медицинской организацией, а также организацией, являющейся оператором иных информационных систем, пациенту помимо собственно консультации.
Недопустимо медицинское консультирование неспециалистом, хотя передача информации по телефону и через Интернет иногда создает ситуации, когда гражданин не осведомлен о личности консультирующего и о его образовании.
Медицинские консультации можно подразделить на простую медицинскую услугу (имеющую законченное значение и четкое описание технологии выполнения) и на услугу по передаче информации в составе сложной или комплексной услуги. Такое деление обусловлено структурой и содержанием Номенклатуры медицинских услуг[7] (схема 3). Например, простой медицинской услугой называется консультация провизора по подбору лекарственных средств безрецептурного отпуска и аналоговой замене, индивидуальное клинико-психологическое консультирование, а сложной медицинской услугой именуется прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Медицинская консультация │ └───────────────────────────────┬────────────────────────────────┘ ┌────────────────┴─────────────────┐ ┌──────────────┴─────────────┐ ┌──────────────────┴──────────────┐ │ Простая медицинская услуга │ │ Услуга по передаче информации в │ └────────────────────────────┘ │ составе сложной (комплексной) │ │ услуги │ └─────────────────────────────────┘
Схема 3
Законодатель закрепляет право гражданина на получение медицинской консультации (п. 5 ст. 19) и право на получение информации о состоянии здоровья (ст. 22). Следует отметить, что в том и другом случае передается информация. В качестве отличия структуры взаимоотношения "врач — пациент" на этом этапе отметим, что консультация всегда подразумевает сообщение врача, вопросы пациента, объяснения врача, а простая передача информации ограничивается только действием по передаче. Но, на наш взгляд, передача информации пациенту о состоянии его здоровья зачастую в силу обеспокоенности и любопытства пациента фактически переходит именно в консультацию. Медицинская консультация как простая услуга по ее окончании исчерпывает цель вступления в правовые отношения пациента и организации, не влечет обязательно последующую диагностику и лечение.
Медицинские консультации различаются по содержанию с учетом вида травмы, заболевания или состояния беременности (схема 4).
┌────────────────────────────────────────┐ │Медицинская консультация по содержанию с│ │ учетом вида травмы, заболевания или │ │ состояния беременности │ └───────────────────┬────────────────────┘ ┌──────────────────┬────────┴──────┬─────────────────┐ ┌───────┴──────┐ ┌─────────┴──────┐ ┌──────┴─────┐ ┌─────────┴────────┐ │ консультация │ │ консультация │ │консультация│ │ консультации │ │врача-генетика│ │ врача акушера- │ │ врача- │ │ других врачей- │ │ │ │ гинеколога │ │травматолога│ │ специалистов │ └──────────────┘ └────────────────┘ └────────────┘ └──────────────────┘
Схема 4
Рост геномных исследований требует обращения особого внимания на медико-генетическое консультирование. С учетом раскрытых выше классификаций медико-генетическое консультирование предоставляется отдельно конкретному пациенту, а также одновременно членам семьи; лечащий врач может по результатам консилиума получить информацию от врача-генетика. Исходя из Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями (утв. Приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 917н[8]) при подозрении или выявлении у больного врожденного и (или) наследственного заболевания, не требующего стационарного лечения, врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач), медицинские работники со средним медицинским образованием медицинских организаций при наличии медицинских показаний направляют больного (при наличии медицинских показаний — членов его семьи) на консультацию к врачу-генетику в медико-генетическую консультацию (п. 5).
Наиболее часто за генетической консультацией обращаются супруги, планирующие рождение ребенка, у которых уже родился тяжело больной ребенок или в семье которых среди родственников повторяются случаи наследственной патологии. Врач-генетик дает консультацию на основе расчетов вероятности рождения больного (здорового) ребенка. Это может быть указание на процент риска рождения больного (здорового) ребенка или указание на высокий или низкий риск.
В Законе об основах охраны здоровья граждан предусмотрено, что каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на медико-генетическую консультацию без взимания платы в медицинских организациях государственной системы здравоохранения. В то же время платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств (п. 1 ст. 51, п. 4 ст. 84).
В соответствии с Номенклатурой медицинских услуг сбор анамнеза и жалоб (01.31.013), визуальное исследование (01.31.014) при генетическом консультировании относятся к простым медицинским услугам; первичный (01.006.01) и повторный (01.006.02) приемы (осмотр, консультация) врача-генетика относятся к сложным медицинским услугам.
В Положении о медико-генетической службе Минздрава России были установлены общие принципы организации, структура и задачи медико-генетической службы, порядок развертывания и принципы функционирования. А одним из основных видов деятельности учреждений медико-генетической службы была названа профилактика врожденной и наследственной патологии путем организации и проведения ретро- и проспективного медико-генетического консультирования[9].
Сложность при рассмотрении споров в суде вызывают такие случаи, когда вред причиняется пациенту при одновременном получении им медицинских консультаций и диагностики в разных медицинских организациях.
Так, у гражданки А.Н. родился ребенок с синдромом Дауна. А.Н. посчитала, что это произошло из-за некачественного оказания медицинской помощи. Иск о компенсации морального вреда был обоснован потерпевшей тем, что моральная травма, перенесенная в связи с рождением ребенка с синдромом Дауна, несоизмеримо выше, чем травма из-за необходимости прервать беременность.
В заключении судебно-медицинской экспертизы по делу было указано, что на этапе женской консультации городской больницы все предусмотренные нормативными документами мероприятия первого уровня проведения пренатального обследования женщины были выполнены в полном объеме. Скрининговое УЗИ истица прошла при беременности в 12 недель, его результат был в пределах нормы. Для проведения же инвазивных методов диагностики (ИМД) требуется наличие как минимум двух маркеров хромосомной патологии. В данном случае имел место только возрастной фактор. Для уточнения вопроса по проведению ИМД истице была показана повторная явка к врачу-генетику с результатами УЗ-обследования, но гражданка А.Н. на повторную консультацию не явилась и тем самым оставила вопрос о диагностике возможной хромосомной патологии плода открытым. Суд не усмотрел нарушений в оказании медицинской помощи первым ответчиком (городской больницей) и поэтому отказал в иске к городской больнице.
Что же касается второго ответчика (Городской клинический перинатальный центр), то врачом-генетиком С.Н.Н. с учетом риска невынашивания беременности, а также возможных негативных последствий проведения инвазивного метода исследования было решено не направлять пациентку на дополнительную диагностику путем инвазивных методов исследования. В консультативном заключении врача-генетика было обозначено, что на момент обследования признаков врожденных пороков и маркеров хромосомной патологии не выявлено.
Однако суд удовлетворил требование о взыскании компенсации морального вреда со второго ответчика, указав на отсутствие его вины в рождении ребенка с заболеванием, но наличие виновного поведения, заключающегося в том, что до истицы не была доведена информация о степени риска рождения ребенка с синдромом Дауна, о противопоказаниях инвазивной диагностики, диагностического кордоцентеза, для того чтобы она могла ее использовать при вынашивании ребенка.
Таким образом, генетическое консультирование не в полном объеме является ненадлежащим оказанием медицинской помощи и влечет наступление гражданской ответственности медицинской организации при наличии других условий ответственности.
Обобщая сказанное, можно сделать следующие выводы о правах в области генетического консультирования (можно также обозначить, что право на медицинское консультирование включает в себя ряд правомочий). В настоящее время гражданин вправе:
1) получить генетическое консультирование при подозрении или выявлении у больного врожденного и (или) наследственного заболевания, не требующего стационарного лечения, по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейный врач), медицинских работников со средним медицинским образованием медицинских организаций, а также получить медико-генетическое консультирование в частных медицинских организациях при отсутствии каких-либо рекомендаций (направлений);
2) получить медико-генетическую консультацию по медицинским показаниям без взимания платы в медицинских организациях государственной системы здравоохранения или за плату в частных медицинских организациях;
3) добровольно получить медико-генетическую консультацию и добровольно решить вопрос о дальнейшем лечении или отказе от лечения;
4) самостоятельно распорядиться полученной информацией (сохранить ее в тайне, передать или нет членам своей семьи, обнародовать информацию).
[1] СЗ РФ. 2011. N 48. Ст. 6724. Далее — Закон об основах охраны здоровья граждан.
[2] Официальный интернет-портал правовой информации. URL: http://www.pravo.gov.ru, 17.06.2016; Российская газета, спецвыпуск. 2013. 17 июня.
[3] Приказ ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 22 мая 2017 г. N 113 "Об организации Центра консультационных услуг юридическим и физическим лицам по вопросам оформления и выдачи личных медицинских книжек, прохождения медицинских осмотров, вакцинации, профессиональной гигиенической подготовки и аттестации работников эпидемиологически значимых профессий" // СПС "КонсультантПлюс".
[4] Российская газета, спецвыпуск. 2013. 11 апреля.
[5] Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 14 августа 2014 г. N 731 "Об организации Информационно-консультативных пунктов для консультирования взрослого населения города Москвы по телефону в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь" // СПС "КонсультантПлюс: Правовые акты по здравоохранению".
[6] Официальный интернет-портал правовой информации. URL: http://www.pravo.gov.ru, 10.01.2018.
[7] Приказ Минздрава России от 13 октября 2017 г. N 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг" // Официальный интернет-портал правовой информации. URL: http://www.pravo.gov.ru, 08.11.2017.
[8] Российская газета, спецвыпуск. 2013. 11 апреля.
[9] Приказ Минздрава РФ от 30 декабря 1993 г. N 316 "О дальнейшем развитии медико-генетической службы Министерства здравоохранения Российской Федерации" // СПС "КонсультантПлюс".
Связанные статьи:
- Правовое значение информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство: анализ правоприменительной практики (58.7%)
- О некоторых проблемах терминологии законодательства о врачебной тайне (52%)
- Сравнительный анализ современных научных подходов к использованию генетической информации, установленных в документах международных организаций (52%)
- Психическое здоровье как феномен (50%)
- Предпосылки расхождения клинического и патоморфологического диагнозов (50%)
- О проблемах уголовной ответственности за незаконную госпитализацию лица в психиатрический стационар (RANDOM - 50%)