Правовое регулирование проведения генетических консультаций как вида медицинского консультирования

Автор: Малеина М.Н.

В настоящее время медицинская консультация имеет многогранную характеристику. Учитывая особенности разных видов медицинских консультаций, можно вводить и специальное правовое регулирование.

По адресату медицинские консультации можно подразделить на консультации, оказываемые гражданам, группам граждан, юридическим лицам, медицинским работникам (схема 1).

              ┌───────────────────────────────────────────┐
              │   Медицинская консультация по адресату    │
              └─────────────────────┬─────────────────────┘
       ┌─────────────────┬──────────┴────────┬───────────────────┐
┌──────┴──────┐  ┌───────┴──────┐   ┌────────┴───────┐  ┌────────┴──────┐
│  гражданин  │  │    группа    │   │  юридическое   │  │  медицинский  │
│             │  │   граждан    │   │      лицо      │  │   работник    │
└─────────────┘  └──────────────┘   └────────────────┘  └───────────────┘

Схема 1

 

Граждане получают медицинскую консультацию в рамках положений п. 5 ст. 19, п. 4 ст. 22, п. 1 ст. 51, п. 2 ст. 70 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"[1] о праве на получение консультаций. В контексте указанных норм можно понимать, что речь идет о консультации как лечащего врача, так и иного врача-специалиста.

Медицинское консультирование одновременно группы граждан допускается только в отдельных стандартах медицинской помощи. Так, стандарт специализированной медицинской помощи при синдроме зависимости, вызванном употреблением психоактивных веществ, и стандарт специализированной медицинской помощи при шизофрении, подострой фазе в условиях дневного стационара включают такие немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации, как групповое психологическое консультирование и семейное психологическое консультирование[2].

Юридические лица получают консультации от организаций здравоохранения в некоторых случаях в определенном объеме. Так, Центр консультационных услуг (подразделение ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве") предоставляет информацию юридическим лицам по вопросам: оформления и выдачи личных медицинских книжек, порядка прохождения предварительных при поступлении на работу и периодических профилактических медицинских осмотров, вакцинации работников эпидемиологически значимых профессий, проверки достоверности результатов медицинских осмотров и лабораторных исследований и некоторых других[3].

В связи с упоминанием юридических лиц как адресатов получения информации возникает вопрос об общих параметрах медицинской консультации по содержанию информации. Прежде всего, на наш взгляд, медицинское консультирование в узком смысле включает в себя разъяснение пациенту информации о состоянии его здоровья, методах лечения, последствиях медицинского вмешательства и результатах оказания медицинской помощи. В широком смысле медицинское консультирование предполагает представление сведений самим пациентам и организациям (прежде всего работодателям пациентов) о правах и обязанностях пациентов, их работодателей в отношениях с учреждениями здравоохранения по вопросам организации лечебного процесса, порядка прохождения профилактических осмотров, вакцинации, порядка предоставления документа в связи с временной нетрудоспособностью гражданина или по результатам экспертизы профессиональной пригодности.

Медицинские консультации могут быть адресованы медицинскому работнику при необходимости воспользоваться помощью другого врача одной или нескольких специальностей. Об этом прямо говорится в п. п. 3, 4 ст. 48, п. 2 ст. 70 Закона об основах охраны здоровья граждан: "лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента", "при необходимости созывает консилиум врачей" в медицинской организации либо вне ее стен. Хотя консилиум в законе характеризуется как совещание (т.е. равный с равным), но все-таки рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом. Поэтому есть основание делать вывод о том, что медицинскую консультацию принимает от своих коллег лечащий врач.

По способу осуществления медицинская консультация может проводиться устно при очной встрече выполняющего роль консультанта врача и пациента (или представителя организации-работодателя, или другого врача), по телефону, дистанционно через сайт в Интернете медицинской организации, с помощью телемедицины (схема 2).

                     ┌──────────────────────────────┐
                     │ Медицинская консультация по  │
                     │    способу осуществления     │
                     └───────────────┬──────────────┘
        ┌───────────────────┬────────┴─────────┬─────────────────┐
┌───────┴───────┐   ┌───────┴──────┐ ┌─────────┴──────┐ ┌────────┴──────┐
│устно при очном│   │              │ │                │ │       с       │
│   общении в   │   │ по телефону  │ │  через сайт в  │ │использованием │
│  медицинской  │   │              │ │   Интернете    │ │  технологий   │
│  организации  │   │              │ │                │ │ телемедицины  │
└───────────────┘   └──────────────┘ └────────────────┘ └───────────────┘

Схема 2

 

Ранее большинство медицинских консультаций проводились при очной встрече врача и пациента. Появление новых технологий или улучшение качества известных ранее средств связи привело к внедрению в практику иных форм передачи информации.

В соответствии с ч. 1 ст. 37 Закона об основах охраны здоровья граждан медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации. В отдельных (но не во всех) порядках оказания медицинской помощи прямо разрешается консультирование по телефону. Например, при отсутствии в структуре медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь, специализированных токсикологических подразделений информационно-консультативная поддержка осуществляется информационно-консультативным токсикологическим центром (отделением) по телефону круглосуточно (п. 15 Приказа Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 925н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми химическими отравлениями")[4].

Органам государственной власти субъектов Российской Федерации делегированы полномочия в сфере охраны здоровья по установлению порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи медицинскими работниками медицинских организаций вне таких медицинских организаций, а также в иных медицинских организациях. В качестве примера возьмем Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 14 августа 2014 г. N 731 "Об организации "Информационно-консультативных пунктов" для консультирования взрослого населения города Москвы по телефону в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих первичную медико-санитарную помощь"[5]. В нем Информационно-консультативному пункту поручен прием по телефону обращений взрослого населения с целью оказания информационно-консультативной помощи по вопросам организации оказания медицинской помощи в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы; льготного лекарственного обеспечения граждан; действий граждан при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни и не требующих экстренной медицинской помощи. В то же время не допускается назначение лечения пациентам по телефону.

При отсутствии упоминания в Порядках и Стандартах федерального уровня и нормативных актах органов государственной власти субъектов Российской Федерации возможности телефонного медицинского консультирования такой способ является незаконным.

Медицинская консультация в широком смысле может быть дана через сайт медицинской организации в Интернете. Например, на сайте выложена информация об организации работы отделений, отдельных врачей, о подготовке пациента к некоторым процедурам. Существует разрыв между моментом размещения такой информации на сайте и моментом ознакомления с ней, соответственно, имеется риск использования устаревшей информации.

Консультации с использованием телемедицинских технологий регламентируются нормами ст. ст. 2, 36.2 Закона об охране здоровья граждан, Приказа Минздрава России от 30 ноября 2017 г. N 965н "Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий"[6] и отличаются проведением в режиме реального времени и (или) отложенных консультаций. Такие консультации могут быть организованы по схеме пациент — медицинская организация, медицинский работник — сторонняя медицинская организация. Впечатляет объем сведений, которые должны быть предоставлены консультирующей медицинской организацией, а также организацией, являющейся оператором иных информационных систем, пациенту помимо собственно консультации.

Недопустимо медицинское консультирование неспециалистом, хотя передача информации по телефону и через Интернет иногда создает ситуации, когда гражданин не осведомлен о личности консультирующего и о его образовании.

Медицинские консультации можно подразделить на простую медицинскую услугу (имеющую законченное значение и четкое описание технологии выполнения) и на услугу по передаче информации в составе сложной или комплексной услуги. Такое деление обусловлено структурой и содержанием Номенклатуры медицинских услуг[7] (схема 3). Например, простой медицинской услугой называется консультация провизора по подбору лекарственных средств безрецептурного отпуска и аналоговой замене, индивидуальное клинико-психологическое консультирование, а сложной медицинской услугой именуется прием (осмотр, консультация) врача-аллерголога.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                    Медицинская консультация                    │
└───────────────────────────────┬────────────────────────────────┘
               ┌────────────────┴─────────────────┐
┌──────────────┴─────────────┐ ┌──────────────────┴──────────────┐
│ Простая медицинская услуга │ │ Услуга по передаче информации в │
└────────────────────────────┘ │  составе сложной (комплексной)  │
                               │             услуги              │
                               └─────────────────────────────────┘

Схема 3

 

Законодатель закрепляет право гражданина на получение медицинской консультации (п. 5 ст. 19) и право на получение информации о состоянии здоровья (ст. 22). Следует отметить, что в том и другом случае передается информация. В качестве отличия структуры взаимоотношения "врач — пациент" на этом этапе отметим, что консультация всегда подразумевает сообщение врача, вопросы пациента, объяснения врача, а простая передача информации ограничивается только действием по передаче. Но, на наш взгляд, передача информации пациенту о состоянии его здоровья зачастую в силу обеспокоенности и любопытства пациента фактически переходит именно в консультацию. Медицинская консультация как простая услуга по ее окончании исчерпывает цель вступления в правовые отношения пациента и организации, не влечет обязательно последующую диагностику и лечение.

Медицинские консультации различаются по содержанию с учетом вида травмы, заболевания или состояния беременности (схема 4).

                ┌────────────────────────────────────────┐
                │Медицинская консультация по содержанию с│
                │   учетом вида травмы, заболевания или  │
                │         состояния беременности         │
                └───────────────────┬────────────────────┘
        ┌──────────────────┬────────┴──────┬─────────────────┐
┌───────┴──────┐ ┌─────────┴──────┐ ┌──────┴─────┐ ┌─────────┴────────┐
│ консультация │ │  консультация  │ │консультация│ │   консультации   │
│врача-генетика│ │ врача акушера- │ │   врача-   │ │  других врачей-  │
│              │ │   гинеколога   │ │травматолога│ │   специалистов   │
└──────────────┘ └────────────────┘ └────────────┘ └──────────────────┘

Схема 4

 

Рост геномных исследований требует обращения особого внимания на медико-генетическое консультирование. С учетом раскрытых выше классификаций медико-генетическое консультирование предоставляется отдельно конкретному пациенту, а также одновременно членам семьи; лечащий врач может по результатам консилиума получить информацию от врача-генетика. Исходя из Порядка оказания медицинской помощи больным с врожденными и (или) наследственными заболеваниями (утв. Приказом Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 917н[8]) при подозрении или выявлении у больного врожденного и (или) наследственного заболевания, не требующего стационарного лечения, врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач), медицинские работники со средним медицинским образованием медицинских организаций при наличии медицинских показаний направляют больного (при наличии медицинских показаний — членов его семьи) на консультацию к врачу-генетику в медико-генетическую консультацию (п. 5).

Наиболее часто за генетической консультацией обращаются супруги, планирующие рождение ребенка, у которых уже родился тяжело больной ребенок или в семье которых среди родственников повторяются случаи наследственной патологии. Врач-генетик дает консультацию на основе расчетов вероятности рождения больного (здорового) ребенка. Это может быть указание на процент риска рождения больного (здорового) ребенка или указание на высокий или низкий риск.

В Законе об основах охраны здоровья граждан предусмотрено, что каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на медико-генетическую консультацию без взимания платы в медицинских организациях государственной системы здравоохранения. В то же время платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств (п. 1 ст. 51, п. 4 ст. 84).

В соответствии с Номенклатурой медицинских услуг сбор анамнеза и жалоб (01.31.013), визуальное исследование (01.31.014) при генетическом консультировании относятся к простым медицинским услугам; первичный (01.006.01) и повторный (01.006.02) приемы (осмотр, консультация) врача-генетика относятся к сложным медицинским услугам.

В Положении о медико-генетической службе Минздрава России были установлены общие принципы организации, структура и задачи медико-генетической службы, порядок развертывания и принципы функционирования. А одним из основных видов деятельности учреждений медико-генетической службы была названа профилактика врожденной и наследственной патологии путем организации и проведения ретро- и проспективного медико-генетического консультирования[9].

Сложность при рассмотрении споров в суде вызывают такие случаи, когда вред причиняется пациенту при одновременном получении им медицинских консультаций и диагностики в разных медицинских организациях.

Так, у гражданки А.Н. родился ребенок с синдромом Дауна. А.Н. посчитала, что это произошло из-за некачественного оказания медицинской помощи. Иск о компенсации морального вреда был обоснован потерпевшей тем, что моральная травма, перенесенная в связи с рождением ребенка с синдромом Дауна, несоизмеримо выше, чем травма из-за необходимости прервать беременность.

В заключении судебно-медицинской экспертизы по делу было указано, что на этапе женской консультации городской больницы все предусмотренные нормативными документами мероприятия первого уровня проведения пренатального обследования женщины были выполнены в полном объеме. Скрининговое УЗИ истица прошла при беременности в 12 недель, его результат был в пределах нормы. Для проведения же инвазивных методов диагностики (ИМД) требуется наличие как минимум двух маркеров хромосомной патологии. В данном случае имел место только возрастной фактор. Для уточнения вопроса по проведению ИМД истице была показана повторная явка к врачу-генетику с результатами УЗ-обследования, но гражданка А.Н. на повторную консультацию не явилась и тем самым оставила вопрос о диагностике возможной хромосомной патологии плода открытым. Суд не усмотрел нарушений в оказании медицинской помощи первым ответчиком (городской больницей) и поэтому отказал в иске к городской больнице.

Что же касается второго ответчика (Городской клинический перинатальный центр), то врачом-генетиком С.Н.Н. с учетом риска невынашивания беременности, а также возможных негативных последствий проведения инвазивного метода исследования было решено не направлять пациентку на дополнительную диагностику путем инвазивных методов исследования. В консультативном заключении врача-генетика было обозначено, что на момент обследования признаков врожденных пороков и маркеров хромосомной патологии не выявлено.

Однако суд удовлетворил требование о взыскании компенсации морального вреда со второго ответчика, указав на отсутствие его вины в рождении ребенка с заболеванием, но наличие виновного поведения, заключающегося в том, что до истицы не была доведена информация о степени риска рождения ребенка с синдромом Дауна, о противопоказаниях инвазивной диагностики, диагностического кордоцентеза, для того чтобы она могла ее использовать при вынашивании ребенка.

Таким образом, генетическое консультирование не в полном объеме является ненадлежащим оказанием медицинской помощи и влечет наступление гражданской ответственности медицинской организации при наличии других условий ответственности.

Обобщая сказанное, можно сделать следующие выводы о правах в области генетического консультирования (можно также обозначить, что право на медицинское консультирование включает в себя ряд правомочий). В настоящее время гражданин вправе:

1) получить генетическое консультирование при подозрении или выявлении у больного врожденного и (или) наследственного заболевания, не требующего стационарного лечения, по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейный врач), медицинских работников со средним медицинским образованием медицинских организаций, а также получить медико-генетическое консультирование в частных медицинских организациях при отсутствии каких-либо рекомендаций (направлений);

2) получить медико-генетическую консультацию по медицинским показаниям без взимания платы в медицинских организациях государственной системы здравоохранения или за плату в частных медицинских организациях;

3) добровольно получить медико-генетическую консультацию и добровольно решить вопрос о дальнейшем лечении или отказе от лечения;

4) самостоятельно распорядиться полученной информацией (сохранить ее в тайне, передать или нет членам своей семьи, обнародовать информацию).

Рекомендуется Вам: