Анализ практики привлечения медицинских работников к уголовной ответственности: некоторые выводы

Автор: Бимбинов А.А.

В последнее время интерес к медицинским работникам как субъектам самоуправления уголовной ответственности многократно возрос. Об этом свидетельствуют как данные официальной статистики, так и количество публикаций, посвященных этому вопросу[1].

Медицинские работники могут быть субъектами большого количества преступлений. Еще до масштабных преобразований уголовного закона В.Л. Попов относил к преступлениям медицинских работников 29 составов, подразделяя их в соответствии с объектом посягательства на преступления против жизни и здоровья (ст. ст. 105, 109, 111, 112, 115, 118, 121 — 125), преступления против здоровья населения и общественной нравственности (ст. ст. 229, 233, 235 — 237, 244), экологические преступления (ст. ст. 247 — 251) и преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления (ст. ст. 285, 286, 289 — 293)[2]. Однако не все из перечисленных или существующих ныне деяний, связанных со здравоохранением, представляют собой именно медицинские преступления[3], когда вред охраняемым уголовным законом общественным отношениям причиняется субъектом при оказании им медицинской помощи или услуги[4].

Представляется, что к медицинским преступлениям в первую очередь относятся: причинение смерти по неосторожности (ст. 109 УК РФ), причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ст. 118 УК РФ), заражение ВИЧ-инфекцией (ст. 122 УК РФ), незаконное проведение искусственного прерывания беременности (ст. 123 УК РФ), неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ), незаконная госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях (ст. 128 УК РФ), подмена ребенка (ст. 153 УК РФ), нарушение правил оборота наркотических средств или психотропных веществ (ст. 228.2 УК РФ), использование в отношении спортсмена субстанций и (или) методов, запрещенных для использования в спорте (ст. 230.2 УК РФ), незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233 УК РФ), незаконное осуществление медицинской деятельности или фармацевтической деятельности (ст. 235 УК РФ), производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности (ст. 238 УК РФ) и халатность (ст. 293 УК РФ). По перечисленным статьям привлечение медицинского работника к уголовной ответственности за допущенные ошибки и ненадлежащее оказание медицинской помощи наиболее вероятно.

По данным отдела аналитического сопровождения следствия Следственного комитета РФ, в 2017 г. поступило 6 050 сообщений о преступлениях медицинских работников (из них: от граждан — 3 586 сообщений, из органов здравоохранения — 315 сообщений). По указанным сообщениям возбуждено 1 791 уголовное дело, из которых 175 дел направлены в суд с обвинительным заключением.

Больше всего уголовных дел в 2017 г. в отношении медперсонала возбуждалось по ст. ст. 109, 238 и 293 УК РФ. За период с января по сентябрь 2017 г. по ст. 109 УК РФ было возбуждено 938 уголовных дел, по ст. 238 УК РФ — 166 уголовных дел, по ст. 293 УК РФ — 96 уголовных дел.

За аналогичный период 2018 г. по ст. 109 УК РФ возбуждено 1 181 уголовное дело, по ст. 238 УК РФ — 265 уголовных дел, по ст. 293 — 68 уголовных дел. По другим статьям о медицинских преступлениях количество возбужденных уголовных дел существенно ниже либо статистика по ним вовсе отсутствует. Таким образом, судить о практике привлечения медицинских работников к уголовной ответственности можно только при изучении случаев применения названных выше норм уголовного закона.

Анализ практики привлечения медицинских работников к уголовной ответственности по ст. ст. 109, 238 и 293 УК РФ позволяет сделать следующие выводы.

1. В большинстве случаев медицинские работники привлекаются к ответственности за очевидно общественно опасные проступки, допущенные при выполнении профессиональных обязанностей, а судебно-следственные органы в основном дают верную квалификацию содеянному.

По приговору Тамбовского районного суда Тамбовской области от 10 августа 2018 г. врачи-фтизиатры Ф.Е. и С.Ю. признаны виновными в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, и приговорены к 2 годам и 1,5 года ограничения свободы соответственно. По делу установлено, что потерпевшая С.Т.В. была госпитализирована в дневной стационар, где лечащим врачом Ф.Е. ей было проведено обследование с целью проведения дальнейшего лечения. После проведенного обследования Ф.Е. назначила С.Т.В. лечение в виде приема противотуберкулезных препаратов в дозировках, не превышающих максимальные, которые указаны в инструкциях к этим препаратам, однако в ряде случаев превышающих дозировки, указанные в Федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя, утвержденных на X съезде Российского общества фтизиатров и профильной комиссии по специальности "Фтизиатрия" Минздрава России. Затем, несмотря на имеющуюся у С.Т.В. неблагоприятную реакцию организма на лекарственные препараты (при наличии в биохимическом анализе крови N 2 данных о повышении уровня АСТ, АЛТ и билирубина), выписала ее из дневного стационара на амбулаторный этап лечения, рекомендовав прием противотуберкулезных препаратов в большей дозировке. По окончании приема ранее выданных препаратов С.Т.В. обратилась к врачу-фтизиатру амбулаторно-участкового поликлинического отделения С.Ю. с целью получения противотуберкулезных препаратов для дальнейшего лечения, а также с жалобами на тошноту. Имея на руках результаты биохимического анализа крови, С.Ю. не провела коррекцию неблагоприятных побочных реакций лекарственных препаратов посредством их отмены, а продолжила лечение, назначив прием тех же препаратов в той же дозировке. Вместе с тем в следующем биохимическом анализе крови N 3 у С.Т.В. подтвердились изменения в виде еще большего повышения АСТ, АЛТ и прямого билирубина, однако, несмотря на это, С.Ю. не проинформировала об изменении состояния здоровья С.Т.В. заместителя главного врача по амбулаторно-поликлинической работе, а также саму С.Т.В., не предложила ей госпитализацию в стационар и не отменила лечение противотуберкулезными препаратами. При повторном обращении С.Т.В. с жалобами в амбулаторно-поликлиническое отделение имело место дальнейшее прогрессирование клиники гепатита, в связи с чем потерпевшая была госпитализирована, далее направлена в реанимационное отделение с диагнозом токсический гепатит, где скончалась от цирроза печени с наличием очагов некроза, приведшего к развитию печеночной недостаточности и общей интоксикации организма[5].

В большинстве изученных обвинительных приговоров установлены обстоятельства, прямо свидетельствующие о грубом нарушении порядка и стандартов оказания медицинской помощи, что привело к наступлению общественно опасных последствий.

2. Одной из основных проблем квалификации медицинских преступлений является конкуренция уголовно-правовых норм. Одно и то же деяние содержит признаки составов преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 109 УК РФ (преступление небольшой тяжести) или п. "в" ч. 2 ст. 238 УК РФ (тяжкое преступление).

По приговору Шацкого районного суда Рязанской области от 4 августа 2017 г. врач-терапевт П.Л. признана виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, и приговорена к 2 годам ограничения свободы. По делу установлено, что около 9 часов 33 минут в ГБУ РО "Путятинская ЦРБ" поступил вызов к больному П.С. Прибывшая к месту вызова фельдшер бригады скорой медицинской помощи Х. осмотрела П.С., выяснила клиническую картину, получила результаты электрокардиограммы и, диагностировав у П.С. ишемическую болезнь сердца, стенокардию покоя и напряжения (впервые выявленную), оказала необходимую медицинскую помощь, после чего в 10 часов 10 минут тех же суток доставила П.С. в здание ГБУ РО "Путятинская ЦРБ", где сообщила П.Л. о доставке тяжелобольного П.С. с диагностированным у него сердечным приступом, передав врачу-терапевту для изучения сделанную электрокардиограмму. В свою очередь, П.Л. не выяснила клиническую картину заболевания пациента, предшествующую его доставлению в больницу, не оценила состояние П.С. и наличие у него медицинских показаний для госпитализации, не сделала необходимые назначения и не организовала оказание П.С., у которого имел место острый инфаркт миокарда, неотложной медицинской помощи, неверно диагностировала у П.С. остеохондроз грудного отдела позвоночника, синдром торакалгии, в связи с чем направила его в поликлинику ГБУ РО "Путятинская ЦРБ" на прием к неврологу, отпустив из приемного отделения. Через несколько часов П.С. бригадой скорой помощи вновь был доставлен в приемный покой ГБУ РО "Путятинская ЦРБ", где была констатирована его смерть[6].

По приговору Людиновского районного суда Калужской области от 27 июля 2018 г. врач-хирург Х. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. "в" ч. 2 ст. 238 УК РФ, и приговорен к 2 годам лишения свободы с лишением права заниматься врачебной деятельностью сроком на 2 года. По делу установлено, что около 4 часов 53 минут в хирургическое отделение ГБУЗ КО "ЦРБ…" бригадой скорой медицинской помощи доставлен Ф.И.О.1 с диагнозом закрытая черепно-мозговая травма, полученная в результате "удара и последующего падения с соударением о твердую поверхность", которого принял врач-хирург Х. Располагая сведениями о предварительном диагнозе Ф.И.О.1, полученными от фельдшера отделения скорой медицинской помощи, Х. провел визуальный осмотр Ф.И.О.1, однако не выявил наружные повреждения (кровоизлияние на внутренней поверхности верхней губы; ссадины в лобной области слева, ссадины в поясничной области по условной средней линии), не диагностировал закрытую черепно-мозговую травму, не принял мер к выполнению рентгенографии черепа в двух проекциях, не принял мер к выполнению спиральной компьютерной томографии черепа и головного мозга, не провел консультацию узким специалистом (неврологом либо нейрохирургом), не осуществил госпитализацию Ф.И.О.1 для динамического наблюдения за состоянием его здоровья в условиях стационара, а направил его на амбулаторное лечение, отпустив из приемного отделения. После этого пациент был доставлен по месту жительства, где Ф.И.О.1 в тот же день от закрытой черепно-мозговой травмы в виде кровоизлияния в мягкие ткани головы, перелома клиновидной кости справа, травматической эпидуральной гематомы справа (100 мл), посттравматическое течение которой осложнилось развитием отека головного мозга с дислокацией его стволового отдела, скончался[7].

Данная проблема является следствием несовершенства законодательства, как уголовного, так и регулятивного. Определяя медицинскую помощь как комплекс мероприятий, включающих в себя предоставление медицинских услуг[8], законодатель отождествил лечение пациента с оказанием услуг потребителю. Указанное обстоятельство не позволяет разграничить составы преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 109 и п. "в" ч. 2 ст. 238 УК РФ, когда это касается медицинской помощи, так как любая медицинская услуга, оказанная ненадлежащим образом, не отвечает требованиям безопасности жизни или здоровья потребителя.

Представляется, что вопрос с конкуренцией данных норм может быть снят только на законодательном уровне посредством внесения изменений в законодательство о здравоохранении или путем создания специального состава в УК РФ о ненадлежащем оказании медицинской помощи.

3. В практике привлечения медицинских работников к уголовной ответственности отсутствует единообразие в применении ст. 293 УК РФ к должностным лицам, в обязанности которых входит контроль за качеством проводимого лечения и соблюдением стандартов оказания медицинской помощи персоналом. В одних случаях ответственность за причиненный вред при ненадлежащем оказании медицинской помощи несет только лечащий врач, в других случаях наряду с лечащим врачом привлекается заведующий структурным подразделением.

По приговору Заволжского районного суда г. Твери от 1 декабря 2016 г. заведующий неврологическим отделением ГБУЗ ТО "ГКБ N" К. признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 293 УК РФ, и приговорен к 2 годам лишения свободы. По делу установлено, что Ф.И.О.2 была доставлена в ГБУЗ ТО "ГКБ N" с диагнозом "острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, состояние после серии эпилептических приступов". Дежурным врачом-неврологом С. при обследовании больной не было зафиксировано описание локального статуса — состояния кожи головы больной, наличия кровоизлияний, не произведена пальпация черепа, что сделало невозможным установление наличия кровоизлияний в волосистой части головы. В дневниковых записях не отражено динамическое наблюдение медицинского персонала за больной в тяжелом состоянии, что повлекло неполное отражение состояния больной. Не выполнен комплекс необходимых диагностических исследований, в том числе не проведена компьютерная томограмма головы, рентгенологическое исследование костей черепа, не приняты меры к переводу Ф.И.О.2 в другой сосудистый центр Тверской области для проведения КТР-исследований. На следующий день состояние Ф.И.О.2, находившейся в палате реанимации интенсивной терапии указанного отделения, сильно ухудшилось, и через несколько часов она скончалась. Таким образом, К. не обеспечил и не проконтролировал правильность и своевременность обследования Ф.И.О.2, ее лечения на уровне современных достижений науки и практики, не проконтролировал врачей-неврологов вверенного отделения, что, в свою очередь, привело к неоказанию своевременного оперативного вмешательства и гибели пациентки[9].

Представляется, что привлечение к уголовной ответственности непосредственного руководителя медицинского работника, ненадлежащим образом оказавшего медицинскую помощь, возможно практически всегда, когда вмешательство осуществляется в структуре государственной или муниципальной медицинской организации. Согласно Приказу Минздравсоцразвития России "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения" руководитель структурного подразделения обязан в том числе осуществлять контроль за работой персонала структурного подразделения, качеством проводимого лечения, за соблюдением стандартов медицинской помощи при выполнении медицинским персоналом перечня работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации, для лечения заболевания, состояния больного, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, принимать меры по обеспечению выполнения работниками структурного подразделения своих должностных обязанностей[10].

Вместе с тем подобная практика видится избыточной. Заведующие отделениями в поликлиниках и стационарах при всем желании не способны проконтролировать качество лечения всех пациентов. Эта деятельность сложна[11] и требует постоянного участия, а руководители структурных подразделений также являются, как правило, врачами-специалистами. Решение данной проблемы, как и в случае с конкуренцией ст. ст. 109 и 238 УК РФ, должно осуществляться посредством совершенствования нормативно-правового регулирования медицинской деятельности.

4. Анализ судебной практики показал, что в отдельных случаях медицинские работники привлекаются к уголовной ответственности по формальным основаниям. Признаки вины, установленные в рамках судопроизводства по таким уголовным делам, здесь устанавливаются не всегда.

По приговору Советского районного суда г. Воронежа от 21 сентября 2018 г. врач-хирург М.О. признана виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, и приговорена к 1 году ограничения свободы. По делу установлено, что 2 июня 2016 г. в БУЗ ВО "ВГКБ СМП N 1" была госпитализирована Ф.И.О.1 с диагнозом "холецистит", которая впоследствии помещена в палату, где в качестве лечащего врача была закреплена М.О. В 8 часов 30 минут этого же дня после проведенного осмотра Ф.И.О.1 ее лечащим врачом М.О. диагноз был изменен на "острый панкреатит". Пациентке были назначены и предложены различные манипуляции. От рентгенографии Ф.И.О.1 отказалась, так как недавно сдавала анализ и снова облучаться не хотела. 3 июня 2016 г., поскольку состояние здоровья Ф.И.О.1 не улучшалось, последней было рекомендовано провести фиброгастродуоденоскопию, в результате которой диагноз "острый панкреатит" был подтвержден. Заведующий отделением также подтвердил диагноз. В тот же день по просьбе М.О. Ф.И.О.1 была осмотрена терапевтом Ф.И.О.10, от которой никаких рекомендаций не поступило, дыхание прослушивалось, давление было в норме. Ф.И.О.1 также осмотрел уролог, который пояснил, что острой патологии по его специализации нет. После этого М.О. оставила историю болезни под наблюдение дежурного врача и ушла домой на выходные. 4 июня 2016 г. и 5 июня 2016 г. (выходные дни) Ф.И.О.1 продолжала оказываться консервативная терапия, рекомендованная при поступлении ее лечащим врачом М.О. 6 июня 2016 г. состояние здоровья Ф.И.О.1 не улучшилось, ее осмотрели профессор и заведующий отделением, которые рекомендовали консультацию невролога в связи с болями в спине. После обеда невролог осмотрел Ф.И.О.1, пояснил, что вполне возможно обострение в позвоночнике, необходим рентген грудного отдела позвоночника. При рентгенографии органов грудной клетки был выявлен "гидроторакс", врачом-рентгенологом Ф.И.О.4 было рекомендовано произвести дополнительный снимок в правой боковой проекции. Для более точного установления диагноза Ф.И.О.1 М.О. приняла решение провести Ф.И.О.1 компьютерную томографию грудной клетки. 8 июня 2016 г. после проведения компьютерной томографии, согласно описанию которой у Ф.И.О.1 была выявлена "плевральная эмпиема", М.О. произвела Ф.И.О.1 пункцию и установила дренаж, при постановке которого было эвакуировано 300 миллилитров жидкого зловонного гнойного отделяемого. Указанная операция была проведена около 21 часа 8 июня 2016 г., так как у М.О. в течение дня было несколько операций, а состояние Ф.И.О.1 требовало консультаций пульмонолога и замглавврача по хирургии, после получения которых пациентке решено было ставить дренаж. В связи с тем, что с 8 июня 2016 г. по 10 июня 2016 г. состояние здоровья Ф.И.О.1 ухудшалось, 10 июня 2016 г. последняя после нескольких попыток перевода в областную больницу была все-таки переведена в Воронежскую областную клиническую больницу N 1, где, несмотря на оказанную квалифицированную медицинскую помощь, ДД.ММ.ГГГГ скончалась[12].

Согласно судебному решению вина врача подтверждается совокупностью доказательств, в том числе и, как представляется, в первую очередь заключениями экспертов, которые установили, что "необходимые для диагностики отграниченного гнойного плеврита диагностические мероприятия были проведены в достаточном объеме, но несвоевременно". С учетом того, что "ко времени, когда заболевание было фактически выявлено, а именно 8 июня 2016 г., оно являлось принципиально предотвратимым, однако несвоевременная диагностика надлежащему лечению и предотвращению неблагоприятного исхода в виде смерти Ф.И.О.1 не препятствовала"[13]. Таким образом, вина врача в описанной ситуации состоит в том, что она, несмотря на все предпринятые мероприятия (консервативное и оперативное лечение, диагностические процедуры, консультации с узкими специалистами и руководством), не смогла вовремя поставить точный диагноз, что не позволило спасти пациенту жизнь.

Вместе с тем установленные в приговоре обстоятельства не позволяют сделать однозначного вывода о виновности врача. Факт того, что М.О. должна была вовремя выявить заболевание и предотвратить наступление неблагоприятных последствий, не сочетается с реальной возможностью исполнить данную обязанность. Течение заболевания, поведение пациентки, режим работы (другие пациенты, плановые и внеплановые операции, выходные дни), рекомендации врачей-специалистов и руководителей подразделений, возможный недостаток квалификации у лечащего врача и отсутствие у нее навыков торакального хирурга не позволяют утверждать, что осужденная реально имела возможность предотвратить наступление смерти потерпевшей.

Выводы, сделанные при анализе практики привлечения медицинских работников к уголовной ответственности, свидетельствуют о наличии проблем в правовом, в том числе уголовно-правовом, регулировании и необходимости интенсификации исследований в этой сфере. Следует согласиться с мнением Н.И. Пикурова, полагающего, что действующее уголовное законодательство и связанные с ним правовые акты позитивного правового регулирования медицинской деятельности нуждаются в совершенствовании[14].

Пристатейный библиографический список

1. Багмет А.М., Петрова Т.Н. О необходимости включения в Уголовный кодекс Российской Федерации ятрогенных преступлений // Российский следователь. 2016 N 7.

2. Голубовский В.Ю., Кунц Е.В. Врачебные преступления: проблемы привлечения к уголовной ответственности и их расследование // Российский следователь. 2018. N 11.

3. Ковалев А.В., Владимиров В.Ю., Минаева П.В. Медицинские услуги: криминализация и границы разумного // Уголовное право: стратегия развития в XXI веке: материалы XVI Международной научно-практической конференции. М.: РГ-Пресс, 2019.

4. Пикуров Н. Риски медицинского вмешательства: уголовно-правовые аспекты // Уголовное право. 2018. N 3.

5. Повзун С.А., Повзун А.С. Оценка качества медицинской помощи в случаях летальных исходов: трудности объективные и субъективные // Медицинское право. 2018. N 3.

6. Попов В.Л., Попова Н.П. Правовые основы медицинской деятельности. СПб.: Деан, 1999.

7. Ситникова А.И. Ятрогенные преступления: уголовно-правовой и процессуальный аспекты // Медицинское право. 2018. N 2.

8. Щепельков В. Всегда ли отказ больного от медицинской помощи исключает уголовную ответственность врача? // Уголовное право. 2016. N 3.

Рекомендуется Вам: